CMS1490S: Solicitud Del Paciente Para Pago Médico

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
Formulario Aprobado OMB
No. 0938-1197

SOLICITUD DEL PACIENTE PARA PAGO MÉDICO

IMPORTANTE: LEA LAS INSTRUCCIONES ADJUNTAS ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN A MEDICARE.

ENVÍE SOLAMENTE EL FORMULARIO COMPLETADO A SU CONTRATISTA ADMINISTRATIVO DE MEDICARE –Incluyauna copia de la factura detallada y cualquier documento comprobante. Haga una copia de la presentación del reclamo para su constancia y espere un mínimo de 60 días para que Medicare reciba y procese la solicitud.

Consultela Tabla de Direcciones de Contratistas Administrativas de Medicare para encontrar la dirección indicada a la cual debería enviar el formulario de reclamación.

Medicare no procesará una solicitud de beneficiario para pagos de tiras reactivas para diabéticos, medicamentos de la Parte B o artículos pagados bajo el programa de Licitación Competitiva DMEPOS.

Sus motivos por presentar esta reclamación: (vea las Instrucciones para más información, marque solamente una casilla)
 
SI USTED NECESITA AYUDA, LLAME AL 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). LOS USUARIOS DE TTY DEBEN LLAMAR AL 1-877-486-2048.
TTipo de Solicitud del Paciente (vea las instrucciones para más información, marque solamente una casilla):

ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE MOLDE

SECCIÓN 1 - DATOS DEL PACIENTE

Elige género

SECCIÓN 2 - INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS


 
Adjunte al formulario todos los comprobantes, incluyendo una factura detallada con los siguientes datos:
  • Fecha de servicio
  • Lugar de servicio
  • Descripción de enfermedad o lesión
  • Descripción de cada servicio o suministro quirúrgico o médico proporcionado
  • Costo de cada servicio
  • Nombre y dirección del médico o suministrador
IMPORTANTE: If the itemized bill is from:
  • Un laboratorio clínico para exámenes ordenados
  • Un centro independiente de imagenología diagnóstica para procedimientos de imagenología ordenados
  • Un suministrador de Equipo Médico Duradero, Prostéticos, Ortóticos y Suministros (DMEPOS, por sus siglas eninglés) para DMEPOS ordenados
El nombre legal de todo proveedor que ordena & deriva DEBERÁ incluirse en la factura detallada.
Incluya también el Identificador Nacional del Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de los proveedores que ordenan y derivan, de conocerlo.
 
La afección se relacionaba con:
Empleo
Accidente de Tránsito
Tratamiento para diálisis crónico o trasplante de riñón
Otro accidente

SECCIÓN 3 - INFORMACIÓN SOBRE SEGUROS MÉDICOS APARTE DE MEDICARE

Complete esta sección si tiene 65 años o más y está inscrito en un plan de seguro médico a través de su empleo actual o de su cónyuge y está cubierto por alguna cobertura médica que no sea Medicare.
¿Usted trabaja y cuenta con cobertura bajo un plan de salud del empleador?
 
¿Su cónyuge trabaja y usted cuenta con cobertura bajo el plan de salud para empleados de su cónyuge?
 
¿Usted cuenta con cobertura médica distinta a Medicare? Por ejemplo, un seguro privado, MEDIGAP, seguro por el trabajo, Medicaid o la Administración de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés).
 
Adjunte una copia de la Explicación de Beneficios si Medicare es secundario.

SECCIÓN 4 - FIRMA

Declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en toda declaración o formulario adjunto, y que es verdad y precisa a mi leal saber y entender. Toda persona que tergiversa o falsifica la información esencial que se solicita en este formulario podrá ser expuesta a multas y encarcelamiento tras ser condenada, de acuerdo con las leyes Federales.
Autorizo a cualquier titular de información sobre mí, ya sea médica o de otro tipo, a divulgar esa información a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o su contratista designado o a la Administración del Seguro Social para esta reclamación a Medicare. Permito el uso de una copia de esta autorización en lugar del original, y solicito el pago de los beneficios del seguro médico.
Si usted no puede firmar su nombre, marque una (X) en el renglón de la firma. Un testigo debe firmar su nombre al lado de la “X” y completar la sección a continuación.
Si firma este formulario en nombre de un paciente de Medicare, indique el nombre del paciente en el renglón de 'Firma del Paciente’ arriba, seguido por “Por” y la firma de usted. Proporcione su nombre, dirección y relación/parentesco con el paciente junto con una explicación breve de por qué el paciente no puede firmar.

Nota: descargue su información a PDF antes de imprimir.

Envíe el formulario completado y la documentación comprobante a su contratista de Medicare. Consulte la Tabla de Direcciones de Contratistas Administrativas de Medicare para encontrar la dirección correcta a la cual deberá enviar el formulario de reclamación. Si usted aún no conoce la dirección de su contratista de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
De acuerdo con la Ley p ara la reducción de trámites de 1995, las personas no están obligadas a responder a una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1197. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información es de aproximadamente 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempopara revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene alguna pregunta sobre la precisión de los t iempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850. NO ENVÍE SOLICITUDES A ES TA DIRECCIÓN. Al enviar la solicitud a esta dirección, el procesamiento de la solicitud se atrasará de manera significante.
Formulario CMS-1490S (versión 06/21)

RECOPILACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN DE MEDICARE

Contamos con autorización de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para solicitarle la información necesaria en la administración del programa de Medicare. La autorización para recopilar información se encuentra estipulada en la sección 205(a), 1872 y 1875 de la Ley del Seguro Social, y sus enmiendas.

La información que obtenemos a fin de completar su reclamación para Medicare se utiliza para identificarle y determinar su elegibilidad. También se utiliza para decidir si los servicios y suministros que recibió están cubiertos por Medicare y para garantizar que se realice el pago correspondiente.

La información también se podría compartir con otros prestadores de servicios, contratistas administrativos de Medicare (MAC), juntas de revisión médica y otras organizaciones según se considere necesario para administrar el programa de Medicare. Por ejemplo, podría ser necesario divulgar información a un hospital o médico en cuanto a los beneficios de Medicare que ha utilizado.

Salvo por una excepción, que se detalla a continuación, no existen sanciones en virtud de la ley del Seguro Social por rehusarse a suministrar información. Sin embargo, en caso de no brindar información sobre los servicios médicos prestados o el importe cobrado podría constituir un impedimento para el pago de la reclamación. De no brindar otro tipo de información, como el nombre o el número de Medicare, podría retrasar el pago de la reclamación.

Usted tiene la obligación de informarnos si está recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo a fin de que podamos determinar si el organismo a cargo de las indemnizaciones por accidentes laborales pagará el tratamiento. La sección 1877(a)(3) de la Ley del Seguro Social estipula sanciones penales por no divulgar esta información. Si está recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo, asegúrese de marcar la casilla correspondiente en la Sección 2 titulada "Condición relacionada con".

La ley exige que los médicos y otros suplidores, como laboratorios de análisis clínicos, suplidoresde servicios de diagnóstico por imágenes y suplidoresde equipos médicos duraderos, presenten una reclamación por los servicios cubiertos por Medicare que se le han brindado a usted, el beneficiario de Medicare, dentro del plazo de un año de la prestación del servicio.

Con el objetivode reducir sus gastos de bolsillo, los beneficiarios de Medicare siempre deberían obtener atención médica de parte de médicosy otros suplidoresinscritos en el programa de Medicare. Si presenta una reclamación por servicios cubiertos provistos por un médico u otro suplidorque no está inscrito en el programa de Medicare, es posible que su reclamación resulte denegada.

Para obtener una lista de los médicos inscritos que participan en el programa de Medicare en su zona, visite www.medicare.gov/physiciancompare o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Si un médico o suplidorle brindan servicios cubiertos por Medicare y se niega a presentar una reclamación en su nombre por tales servicios, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para presentar una queja ante el contratista de Medicare. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Cuando presente su propia reclamación ante Medicare, debe completar todo el formulario. Si el formulario tiene información incompleta o inválida, el contratista de Medicare se lo devolverá junto con una carta que explique qué información faltaba o era inválida.

Si el paciente falleció, contacte a su oficina del Seguro Social para obtener instrucciones sobre cómo presentar una reclamación

AVISO: Toda persona que tergiverse o falsifique información esencial solicitada en este formulario podría, en caso de ser declarada culpable, enfrentarmultas y pena de prisión en virtud de la ley federal. No se podrá pagar ninguno de los beneficios conforme a la Parte B de Medicare, a menos que se reciba este formulario según lo requerido por la ley y las normas existentes (20 CFR 422.510).

INSTRUCCIONES

LEER ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN ANTE MEDICARE


(DEVOLVER SÓLO EL FORMULARIO, SIN LAS INSTRUCCIONES)

Solicitud del paciente para el pago de servicios médicos por vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica, Servicios de la Parte B (incluye servicios de médicos, de laboratorio y de diagnóstico por imágenes), equipos médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros, viajes al extranjero (incluye Canadá y México) y servicios a bordo de embarcaciones

 

Vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica:

Medicare podría pagar las vacunas estacionales contra influenza/enfermedad neumocócica. No se aplican cargos anuales de coseguro ni deducible de la Parte B. Medicare no paga vacunas contra la hepatitis B. Todos los médicos, los profesionales no médicos y los suplidoresque administren vacunas estacionales contra la influenza deben aceptar la asignación pertinente a la reclamación por la vacuna.

 

 

Servicios de la Parte B:

En la mayoría de los casos, su médico, otro profesional o suplidorpresentarán su reclamación ante Medicare; si no lo hacen, usted podrá hacerlo.

 

 

Equipos médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros:

En la mayoría de los casos, su suplidorde DMEPOS presentará su reclamación ante Medicare; si no lo hace, usted podrá presentar una reclamación por un artículo o servicio provisto por ese suplidor.

 

 

Viajes al extranjero (incluye Canadá y México):

La ley de Medicare prohíbe el pago de servicios de atención médica brindados fuera de los EE.UU., salvo en determinadas circunstancias limitadas. "Fuera de los EE.UU." se refiere a cualquier lugar que no sea ninguno de los 50 estados de los EE.UU., el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de EE.UU., Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte. Los servicios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. son provistos dentro de los EE.UU.

 

Existen tres situaciones en las cuales Medicare podría pagar determinados tipos de servicios de atención médica brindados en un hospital en el extranjero (un hospital fuera de los EE.UU.):

  1. Usted está en los EE.UU. cuando ocurre una emergencia médica y el hospital en el extranjero queda más cerca que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión
  2. Usted está viajando hacia Alaska a través de Canadá, sin demora indebida, por la ruta más directa entre Alaska y otro estado cuando una emergencia médica ocurre, y el hospital canadiense queda más cerca que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión. Medicare determina qué significa "sin demora indebida" según el caso específico.
  3. Usted vive en los EE. UU. y el hospital en el extranjero queda más cerca a su hogar que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su afección médica, ya sea una emergencia o no.

En estos casos, Medicare pagará por los servicios cubiertos por Medicare que recibe en el hospital extranjero y los servicios médicos y de ambulancia provistos en relación con esa internación en un hospital extranjero.

Servicios a bordo de embarcaciones:

Medicare podría pagar los servicios médicamente necesarios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. sólo si se cumplen todos los requisitos detallados a continuación:

  • Usted tiene beneficios conforme a la Parte B
  • El médico está legalmente autorizado para ejercer en los EE.UU

Si la embarcación se encuentra a más de 6 horas de distancia de un puerto de los EE.UU., Medicare puede pagar los servicios médicamente necesarios sólo si se cumplen todos los requisitos detallados a continuación:

  1. Sufre una emergencia médica dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de un puerto de los EE.UU. que requiere servicios de internación hospitalaria
  2. El hospital más cercano o más accesible que puede brindarle tratamiento es un hospital extranjero en lugar de un hospital de los EE.UU.
  3. Los servicios son necesarios para tratar la enfermedad o lesión de emergencia.
  4. Usted tiene beneficios conforme a la Parte B.
  5. El médico está legalmente autorizado para ejercer donde prestó los servicios.

Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación.

CÓMO COMPLETAR ESTE FORMULARIO DE MEDICARE

Medicare podrá pagarle directamente a usted cuando complete este formulario y adjunte una factura detallada de su médico osuplidor. Envíe su formulario completado por correo postal al contratista de Medicare responsable por el procesamiento desu reclamación. Si necesita ayuda adicional, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en Braille o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visite https://www.medicare.gov/ about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información.

SIGA ESTAS INSTRUCCIONES CON ATENCIÓN:

 

A. Su motivo para presentar esta reclamación
Marque la casilla que corresponda a esta reclamación

B. Tipo de solicitud del paciente
Marque sólo una casilla que corresponda a esta reclamación

Sección 1 – INFORMACIÓN DEL PACIENTE

  • Escriba su nombre en letra de imprenta, tal como figura en la tarjeta de Medicare (Apellido, nombre, segundo nombre).
  • Escriba su número de Medicare, exactamente como figura en la tarjeta de Medicare
  • Escriba su fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
  • Marque la casilla correspondiente para el sexo del paciente.
  • Indique su dirección postal y su número de teléfono.

Sección 2 – INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PROVISTOS

  • Describa la enfermedad o lesión por la cual recibió tratamiento
  • Condición del paciente relacionada con: Marque las casillas que correspondan

NOTA: Debe adjuntar una factura detallada a fin de que Medicare pueda procesar esta reclamación
Adjunte al formulario toda la documentación pertinente, incluida la factura detallada con la siguiente información:

  • Fecha del servicio
  • Lugar donde se brindó el servicio
  • Descripción de la enfermedad o lesión
  • Descripción de cada servicio o suministroquirúrgico o médico que se brindó
  • Costo de cada servicio
  • El nombre y la dirección del médico o suplidor
  • El Identificador de Proveedor Nacional (NPI) delproveedor o suplidor, si se conoce.
  • El Nombre Legal Completo del proveedor que emitela orden y la dirección, si corresponde, según seindica en la Sección 2
  • Resulta útil que se muestre el diagnóstico en la factura del médico. De lo contrario, asegúrese de completar la Sección 2 delpresente formulario.
  • Muchas veces, una factura podrá mostrar los nombres de varios médicos o suplidores. Es de suma importanciaque se identifique al proveedor que le brindó tratamiento. Sólo tiene que marcar un círculo sobre su nombre enla factura.
  • Marque cualquier servicio en la(s) factura(s) detallada(s) que adjunte para el cual ya haya presentado unareclamación a Medicare.
  • Si solicita un pago secundario de Medicare, adjunte una copia de la notificación con la Explicación de beneficios de suaseguradora principal.
  • Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación

Sección 3 – INFORMACIÓN SOBRE UN SEGURO DE SALUD DISTINTO DE MEDICARE

  • Completeesta Sección si tiene 65 años deedad o más y está inscrito en un plan deseguro de salud donde usted o su cónyugese encuentran trabajando y si tiene algunacobertura médica distinta de Medicare.
  • Marque todas las casillas que correspondan
  • Nombre del otroseguro médico
  • Número de póliza, incluido el número de Id. de Medicaid
  • Nombre del beneficiario de la póliza
  • Dirección del otro seguro médico

Sección 4 – FIRMA

Firme y feche el formulario
Si el beneficiario de Medicare no puede firmar con su nombre, siga las instrucciones en el formulario.

TABLA DE DIRECCIONES DE CONTRATISTAS ADMINISTRATIVOS DE MEDICARE

 
PARA LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA/ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA, PARTE B (INCLUYE SERVICIOS MÉDICOS, LABORATORIOS Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES)
Si recibió un servicio en: Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo postal a:
Alabama Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Alaska Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 100306
Fargo, ND 58108-6703
American Samoa Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Arkansas Novitas Solutions, Inc. P.O.
Box 3098
Mechanicsburg, PA 17055-1816

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección

Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Arizona Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6704
Fargo, ND 58108-6704
California Northern (For Part B) Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6774
Fargo, ND 58108-6774
California Southern (For Part B) Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6775
Fargo, ND 58108-6775
Colorado Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1823

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Connecticut National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Delaware Novitas Solutions
P.O. Box 3397
Mechanicsburg, PA 17055-1842
District of Columbia Novitas Solutions
P.O. Box 3396
Mechanicsburg, PA 17055-1841
Florida First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Georgia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Guam Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Hawaii Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Idaho Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6701
Fargo, ND 58108-6701
Illinois National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Indiana Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8940
Madison, WI 53708-8940
Iowa Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8550
Madison, WI 53708-8550
Kansas Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 7238
Madison, WI 53707-7238
Kentucky CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Louisiana Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3097
Mechanicsburg, PA 17055-1815

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Maine National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Maryland Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3398
Mechanicsburg, PA 17055-1843

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección


Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Massachusetts National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Michigan Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8987
Madison, WI 53708-8987
Minnesota National Government Services, Inc.
.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Mississippi Novitas Solutions
P.O. Box 3129
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Missouri Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 14260
Madison, WI 53708-0260
Montana Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6735
Fargo, ND 58108-6735
Nebraska Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8667
Madison, WI 53708-8667
Nevada Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6776
Fargo, ND 58108-6776
New Hampshire National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
New Jersey Novitas Solutions
P.O. Box 3030
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
New Mexico Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
New York National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-617
North Carolina Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
North Dakota Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6706
Fargo, ND 58108-6706
Northern Mariana Islands Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Ohio CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Oklahoma Novitas Solution
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Oregon Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6702
Fargo, ND 58108-6702
Pennsylvania Novitas Solutions
P.O. Box 3418
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Puerto Rico First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Rhode Island National Government Services, Inc. P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
South Carolina Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
South Dakota Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6707
Fargo, ND 58108-6707
Tennessee Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Texas Novitas Solutions
P.O. Box 3108
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Utah Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6725
Fargo, ND 58108-6725
Vermont National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Virginia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
Virgin Islands First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Washington Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6700
Fargo, ND 58108-6700
West Virginia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
Wisconsin National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Wyoming Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6708
Fargo, ND 58108-6708
SÓLO PARA EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS, EQUIPOS ORTOPÉDICOS Y SUMINISTROS (DMEPOS)
Si vive en: Envíe su formulario y la documentación correspondiente por correo a:
Connecticut, Delaware, District of Columbia, Maine, Maryland, Massachusetts, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont Noridian JA
P.O. Box 6780
Fargo, ND 58108-6780
Illinois, Indiana, Kentucky, Michigan, Minnesota, Ohio, Wisconsin Indianapolis, IN 46207-7027 CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20013
Nashville, TN 37202-0013
Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, New Mexico, North Carolina, Oklahoma, Puerto Rico, South Carolina, Tennessee, Texas, U.S. Virgin Islands, Virginia, West Virginia CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20010
Nashville, TN 37202-0010
Alaska, American Samoa, Arizona, California, Guam, Hawaii, Idaho, Iowa, Kansas, Missouri, Montana, Nebraska, Nevada, North Dakota, Northern Mariana Islands, Oregon, South Dakota, Utah, Washington, Wyoming Noridian JD
.O. Box 6727
Fargo, ND 58108-6727
 
VIAJES AL EXTRANJERO (INCLUYE CANADÁ Y MÉXICO) Y SERVICIOS A BORDO DE EMBARCACIONES
Si vive en: Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo postal a:
Alabama Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Alaska Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6703
Fargo, ND 58108-6703
American Samoa Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Arkansas Novitas Solutions, Inc. P.O.
Box 3098
Mechanicsburg, PA 17055-1816

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Arizona Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6704
Fargo, ND 58108-6704
California Northern (For Part B) Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6774
Fargo, ND 58108-6774
California Southern (For Part B) Noridian Healthcare Solutions , LLC
P.O. Box 6775
Fargo, ND 58108-6775
Colorado Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1823

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Connecticut National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Delaware Novitas Solutions
P.O. Box 3397
Mechanicsburg, PA 17055-1842
District of Columbia Novitas Solutions
P.O. Box 3396
Mechanicsburg, PA 17055-1841
Florida First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Georgia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Guam Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Hawaii Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Idaho Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6701
Fargo, ND 58108-6701
Illinois National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Indiana Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8940
Madison, WI 53708-8940
Iowa Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8550
Madison, WI 53708-8550
Kansas Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 7238
Madison, WI 53707-7238
Kentucky CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Louisiana Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3097
Mechanicsburg, PA 17055-1815

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Maine National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Maryland Novitas Solutions, Inc.
P.O. Box 3398
Mechanicsburg, PA 17055-1843

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:


Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Massachusetts National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Michigan Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8987
Madison, WI 53708-8987
Minnesota National Government Services, Inc.
.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Mississippi Novitas Solutions
P.O. Box 3129
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Missouri Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 14260
Madison, WI 53708-0260
Montana Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6735
Fargo, ND 58108-6735
Nebraska Wisconsin Physicians Service
P.O. Box 8667
Madison, WI 53708-8667
Nevada Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6776
Fargo, ND 58108-6776
New Hampshire National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
New Jersey Novitas Solutions
P.O. Box 3030
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
New Mexico Novitas Solutions
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
New York National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-617
North Carolina Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
North Dakota Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6706
Fargo, ND 58108-6706
Northern Mariana Islands Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6777
Fargo, ND 58108-6777
Ohio CGS Administrators, LLC
P.O. Box 20019
Nashville, TN 37202
Oklahoma Novitas Solution
P.O. Box 3107
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Oregon Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6702
Fargo, ND 58108-6702
Pennsylvania Novitas Solutions
P.O. Box 3418
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Puerto Rico First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Rhode Island National Government Services, Inc. P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
South Carolina Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
South Dakota Noridian Healthcare Solutions, LLC
P.O. Box 6707
Fargo, ND 58108-6707
Tennessee Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100306
Columbia, SC 29202-3306
Texas Novitas Solutions
P.O. Box 3108
Mechanicsburg, PA 17055-1834

Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección:

Novitas Solutions, Inc.
Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones)
2020 Technology Parkway, Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Utah Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6725
Fargo, ND 58108-6725
Vermont National Government Services, Inc.
P.O. Box 6178
Indianapolis, IN 46206-6178
Virginia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
Virgin Islands First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704
Washington Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6700
Fargo, ND 58108-6700
West Virginia Palmetto GBA, LLC
Mail Code: AG-600
P.O. Box 100190
Columbia, SC 29202-3190
Wisconsin National Government Services, Inc.
P.O. Box 6475
Indianapolis, IN 46206-6475
Wyoming Noridian Healthcare Solutions
P.O. Box 6708
Fargo, ND 58108-6708